Formas para Autorizar Entrega de Información

Proceso para solicitar sus Registros Médicos de ARC

Para Pacientes

1.    Completar la Forma de Autorización para Divulgación ó Entrega de Información de historial médico:

Cada vez que usted solicita copias de su historial médico, se requiere una Forma de Autorización para Divulgación ó Entrega de Información, según los lineamientos de HIPAA.

(Para su conveniencia las formas las proveemos en línea. Las siguientes formas se pueden completar en su navegador a través de Adobe Acrobat Reader o Acrobat, dependiendo de su navegador. Tenga en cuenta que Adobe Reader no puede guardar la información por lo que le recomendamos que imprima una copia para su archivo.)

Autorización para el Uso o Divulgación de Información Protegida Sobre la Salud DE Austin Regional Clinic
Instrucciones Para la Divulgación (Liberación) de Información
Explicación del Costo Sobre Divulgación o Entrega de Información

2.    Registros entregados electrónicamente:

Tarifa fija de $6.50 por paciente, además de:

  • Tarifa fija de $6.50 para registros que se almacenan electrónicamente
  • Tarifa fija de $6.50, más $0.07 por página para registros híbridos que se almacenan electrónicamente y en papel
  • $0.07 por página para registros almacenados en papel y escaneados

Registros entregados en papel (el costo de envío se agrega al costo que especifica a continuación)

  • Tarifa fija de $0.90 más $0.05 por página más $0.32 (por sobre) para registros almacenados electrónicamente
  • Tarifa fija de $0.90 más $0.12 por página más $0.32 (por sobre) para registros híbridos que se almacenan electrónicamente y en papel
  • $0.12 por página más $0.32 (por sobre) para registros almacenados en papel

A continuación algunos ejemplos de los precios:

  • Registros almacenados y enviados electrónicamente (vía sitio web/portal de descarga, etc)
    • el costo sería de $6.50
  • Registros almacenados en papel y entregados electrónicamente - el costo sería de $0.12 por página ($0.07 para escanear el registro más $0.05 por el papel)
    • el costo por 25 páginas sería de $3.00
  • Registros almacenados en papel y entregados en papel - el costo sería de $0.12 por página ($0.07 para escanear el registro más $ 0.05 por el papel) más $ 0.32 por el sobre más el costo de envío
    • el costo por 25 páginas sería de $3.32 más el costo de envío

Austin Regional Clinic está limitando la tarifa a $25.00 por un resumen de dos años de su historial médico que incluye de tres a seis meses de diagnóstico, independientemente del número de páginas. Si requiere su registro completo, la cuota será de acuerdo con la ley estatal de Texas. Se aplicará el cobro de impuestos si es correspondiente.

3.    Enviar la forma completa a:

ARC – Release of Information
6937 N IH 35
Ste 500
Austin, Texas 78752
Ph: 512-483-9598
Fax: 404-855-4977

4.     Formas de realizar su pago:

Por Correo:
PO Box 409900
Atlanta, GA 30384

Vía teléfonica:
1-877-585-9900

Vía Internet:
www.healthportpay.com

Si el pago en su totalidad no acompaña su pedido, se le enviará un cobro dentro de 5 días de haberse recibido la Autorización para Entregar o Divulgar Historiales Médicos. El pago se puede hacer por medio de Cheque o Tarjeta de Crédito. Si usted tiene preguntas o si prefiere pagar con tarjeta de crédito, llámenos al 512-483-9598 y atenderemos su llamada de inmediato.

5.     Reciba su historial por correo ó recójalos en persona:

Por Correo:
Le enviaremos su historial al recibir el pago por cualquiera de los medios ya mencionados.

En Persona:
Por favor llame al 512-483-9598 por adelantado para evitar largo tiempo de espera.

Lunes - Viernes 9:00 a.m. - 4:00 p.m.  
6937 N IH 35
Ste. 500
Austin, TX 78752
Por favor tenga a la mano una identificación con foto.

Para las Compañías de Seguro, Abogados, Servicios de Protección al Adulto (APS), o Servicios a las Personas con Discapacidades

Por favor envíe su solicitud a nuestro centro de procesamiento para la Divulgación de Información (no es necesario el pago por adelantado):

ARC – Release of Information
6937 N IH 35
Ste. 500
Austin, TX 78752
FAX: 512-380-9833

Si tiene preguntas con respecto al proceso para pedir registros y/ó las tarifas asociadas, por favor comuníquese a nuestro centro de procesamiento para la Divulgación de Información al 512-483-9598.

Solicitar que sus Registros Médicos sean enviados a ARC

Si usted es un paciente nuevo, estableciendo atención médica en ARC y va a necesitar que sus registros médicos sean transferidos de un médico externo a un médico de ARC, el formulario siguiente está disponible para su conveniencia.

Autorizacion para Revelacion y Declaracion de Informatcion Protegia de Salud Al Austin Regional Clinic

Autorizando a otros acceso a sus Registros Médicos

Si usted quisiera autorizar el acceso a sus registros médicos de ARC a su esposo(a) ó cualquier otro individuo; por propósitos diferentes al tratameinto, pagos ú operaciones de asistencia médica, favor de completar la siguiente forma:

Autorización Para el Uso o la Divulgación de Información Protegida Sobre la Salud al Esposo o a Otro Individuo

Envíe la forma completa por correo a:
Privacy Officer
Austin Regional Clinic
6210 E. US Highway 290, Suite 120
Austin, TX 78723

¡Gracias! Estamos a sus órdenes.

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