Formas para Autorizar Entrega de Información
Proceso para solicitar sus registros médicos de ARC
Para los pacientes
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Complete un formulario de revelación de información del expediente médico:
Un formulario de Revelación de información que cumpla HIPAA es obligatorio cada vez que pida copias de su expediente médico. También puede descargar algunos registros de su cuenta ARC MyChart.
(Para su conveniencia nuestros formularios para pacientes están disponibles en línea. Puede completar los formularios de abajo en su explorador por medio de Adobe Reader o Acrobat, dependiendo del tipo de explorador. Tenga en cuenta que Adobe Reader no puede guardar datos escritos, le sugerimos que imprima copias para sus registros).
Autorización para usar o revelar de ARC
Instrucciones para revelar información
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Envíe el formulario completado a:
ARC – Release of Information
1779 Wells Branch Pkwy
#110B, Box 339
Austin, TX 78728
Tel.: 512-483-9598
Fax: 512-406-6269
** Tenga en cuenta que los PO Box no aceptan correo de otra compañía de mensajería que no sea USPS. Si necesita otro método de entrega (por ejemplo, FedEx), comuníquese al teléfono listado abajo para hacer los arreglos.**
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Revisión y cargos de pago:
Austin Regional Clinic y sus proveedores de revelación de información cumplen todas las leyes federales y estatales relacionadas con los cargos por los expedientes. Si debe pagar, ARC o el proveedor se comunicará con usted para darle más información.
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Recibir su expediente:
Le entregaremos su expediente de la manera que lo solicite en el formulario de Revelación de información.
Para compañías de seguros, abogados, servicios de APS o servicios de discapacidad
Envíe su solicitud a nuestro Centro de Procesamiento de Revelación de Información (Release of Information Processing Center) (no necesita prepago):
ARC - Release of Information
1779 Wells Branch Pkwy
#110B, Box 339
Austin, TX 78728
Tel.: 512-483-9598
FAX: 512-406-6269
Si tiene alguna pregunta sobre el proceso para solicitar expedientes o los cargos asociados, comuníquese con nuestro Centro de Procesamiento de Revelación de Información al 512-483-9598.
Como pedir que su expediente médico se envíe a ARC
Si usted es paciente nuevo estableciendo su atención en ARC y necesita que su expediente médico se transfiera desde un médico externo a un médico o clínico de práctica avanzada (APC) de ARC, lo siguiente está disponible para su conveniencia:
Formulario de Autorización para revelar y entregar PHI a Austin Regional Clinic
Cómo presentar una queja sobre la privacidad de un paciente
Revise nuestra Política de privacidad si cree que su PHI se usó o reveló infringiendo HIPAA o la Ley de privacidad de expedientes médicos de Texas (Texas Medical Records Privacy Act).
Gracias. Esperamos poder atenderlo.