Formas para Autorizar Entrega de Información

Proceso para solicitar sus Registros Médicos de ARC

Para Pacientes

1.    Completar la Forma de Autorización para Divulgación ó Entrega de Información de historial médico:

Cada vez que usted solicita copias de su historial médico, se requiere una Forma de Autorización para Divulgación ó Entrega de Información, según los lineamientos de HIPAA.

(Para su conveniencia las formas las proveemos en línea. Las siguientes formas se pueden completar en su navegador a través de Adobe Acrobat Reader o Acrobat, dependiendo de su navegador. Tenga en cuenta que Adobe Reader no puede guardar la información por lo que le recomendamos que imprima una copia para su archivo.)

Authorization for use or Disclosure of Protected Health Information Form 
Autorizacion para el uso o Revelacion de Información Protejida sobre su Salud
Explicacion del costo sobre divulgacion o entrega de informacion

2.    Revisar y pagar las cuotas:

Tarifa fija de $6.50 por paciente, además de:

  • $ 0.02 por página para registros almacenados en papel y escaneados
  • $ 0.05 por página para los registros que se imprimen y entregan en papel
  • Costo real de gastos de env¡o para los expedientes que se entregan en copia impresa (no excede de $15)

Aquí hay algunos ejemplos de los nuevos precios:

  • Registros almacenados y entregados electrónicamente (CD, USB, sitio web/portal de descarga, etc) - el cargo será de $6.50
  • Registros almacenados en papel y entregados electrónicamente - el cargo sería de $6.50 más $0.02 por página para escanear el registro (por ejemplo, el cargo por 25 páginas será de $7)
  • Registros almacenados en papel y entregados en papel - el cargo sería de $6.50 más $0.02 por página para escanear el registro más $0.05 por página para el papel más el costo real de gastos de envío (por ejemplo, el cargo por 25 páginas será de $8.25)

Austin Regional Clinic limita la cuota a $25 por un resumen de dos años de historial médico incluyendo hasta cinco años de diagnósticos, sin importar el número de páginas.

Si usted necesita su historial completo, la cuota será calculada de acuerdo al Estatuto Del Estado de Texas.

3.    Enviar la forma completa a:

ARC – Release of Information
6937 N IH 35
Ste 500
Austin, Texas 78752
Ph: 770-810-8908
Fax: 404-855-4977

4.     Formas de realizar su pago:

Por Correo:
PO Box 409900
Atlanta, GA 30384

Vía teléfonica:
1-877-585-9900

Vía Internet:
www.healthportpay.com

Si el pago en su totalidad no acompaña su pedido, se le enviará un cobro dentro de 5 días de haberse recibido la Autorización para Entregar o Divulgar Historiales Médicos. El pago se puede hacer por medio de Cheque o Tarjeta de Crédito. Si usted tiene preguntas o si prefiere pagar con tarjeta de crédito, llámenos al 770-810-8908 y atenderemos su llamada de inmediato.

5.     Reciba su historial por correo ó recójalos en persona:

Por Correo:
Le enviaremos su historial al recibir el pago por cualquiera de los medios ya mencionados.

En Persona:
Por favor llame al 770-80-8908 por adelantado para evitar largo tiempo de espera.

Lunes - Viernes 9:00 a.m. - 4:00 p.m.  
6937 N IH 35
Ste. 500
Austin, TX 78752
Por favor tenga a la mano una identificación con foto.

Para las Compañías de Seguro, Abogados, Servicios de Protección al Adulto (APS), o Servicios a las Personas con Discapacidades

Por favor envíe su solicitud a nuestro centro de procesamiento para la Divulgación de Información (no es necesario el pago por adelantado):

ARC – Release of Information
6937 N IH 35
Ste. 500
Austin, TX 78752
FAX: 512-380-9833

Si tiene preguntas con respecto al proceso para pedir registros y/ó las tarifas asociadas, por favor comuníquese a nuestro centro de procesamiento para la Divulgación de Información al 770-810-8908.

Solicitar que sus Registros Médicos sean enviados a ARC

Si usted es un paciente nuevo, estableciendo atención médica en ARC y va a necesitar que sus registros médicos sean transferidos de un médico externo a un médico de ARC, el formulario siguiente está disponible para su conveniencia.

Authorization for Release and Disclosure of PHI to Austin Regional Clinic Form
Autorizacion para Revelacion y Declaracion de Informatcion Protegia de Salud Al Austin Regional Clinic

Autorizando a otros acceso a sus Registros Médicos

Si usted quisiera autorizar el acceso a sus registros médicos de ARC a su esposo(a) ó cualquier otro individuo; por propósitos diferentes al tratameinto, pagos ú operaciones de asistencia médica, favor de completar la siguiente forma:

Authorization for Use and Disclosure of Protected Health Information to a Spouse or Other Individual(s)

Envíe la forma completa por correo a:
Privacy Officer
Austin Regional Clinic
4515 Seton Center Parkway, Suite 215
Austin, TX 78759

¡Gracias! Estamos a sus órdenes.

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