Formulario de Entrega de Información de Registros Médicos y Tarifas

El formulario de entrega de información es necesario cada vez que usted solicita copias de su record medico. BACTES es el proveedor que proporciona información de sus records médicos a Austin Regional Clinic. El estatuto del Estado de Texas permite la siguiente tarifa por copiar y propocionar sus records medicos en caso de cambio del doctor.

Copia del Record Médico Completo
Las primeras 20 paginas: $25.00
Despues de 20 paginas, cada pagina: $.50 por pagina
Mas el cobro del envio de correo.

Si usted necesita su record completo, la tarifa sera calculada de acuerdo al estatuto del Estado de Texas.

Tarifa Especial
No hay límite de páginas, incluye gastos de envío: $ 25.00

2 años de sus records médicos incluyendo Lista de Problemas (diagnóstico médico), lista de medicamentos, 2 años de notas y resultados de laboratorios y hasta 5 años de exámenes diagnósticos sin importar el numero de páginas por una tarifa unica de $25.00 incluyendo el envío de correo.

Por favor llene la forma adjunta de Autorización para el uso o Revelación de Información Protejida sobre su Salud completamente. Envíe la forma completa con un cheque pagadero a Bactes a:

Austin Regional Clinic
BACTES- ROI- Suite 215
4515 Seton Center Parkway
Austin, Texas 78759

Si usted ha pedido 2 años de records, su record sera envíado despues de 3 dias de haber recibido la autorización y su pago a BACTES por $25.00. Si usted a pedido su record completo, nosotros nos comunicaremos para darle la tarifa adicional de acuerdo al Estatuto del Estado de Texas, 3 dias despues de haber recibido su autorizacion y pago a BACTES de $25.00.

Si usted tiene alguna pregunta o si prefiere pagar con tarjeta de credito, llame al telefono (512) 338- 8402 y le daremos atención inmediata.

Muchas Gracias. Esperamos poder servirle.

Descargar Adobe Reader para ver e imprimir los siguientes documentos.

Autorizacion para el uso o Revelacion de Informacion Protejida sobre su Salud
Explicacion de Tarifa